Unidad de Piel y Melanoma

Introducción

Que es el cáncer

Es un conjunto de enfermedades con comportamientos clínicos y evolutivos distintos pero que tienen unas características comunes.
Todos los cánceres empiezan en las células, que son las unidades básicas de vida del organismo. Cuando cambian en su crecimiento o división de una manera no controlada, desarrollan una masa o tumor. Dependiendo de dónde ocurre este fenómeno se denominan cáncer de: mama, colon, próstata, pulmón, etc.
Puede ser que no exista efecto masa que es el caso del cáncer de la sangre o del sistema linfático: Leucemias, Linfomas, Mielomas, etc.
Un cáncer tiene la capacidad de invadir otras localizaciones del organismo, bien estructuras vecinas o a distancia del foco inicial: metástasis.
Aunque no es lo más frecuente, pueden existir dos o más tumores distintos en la misma persona.
Un pequeño porcentaje de cánceres se consideran hereditarios.

Conveniencia de las Unidades de Diagnóstico y Tratamiento

Al ser el cáncer una enfermedad tremendamente compleja precisa para su estudio, diagnóstico y tratamientos adecuados la complicidad de médicos y enfermeras de distintas especialidades, así como unidades de apoyo al paciente y la familia.

Qué hace una Unidad de Diagnóstico y Tratamiento

Se trata de un grupo de especialistas que estudia todos los pacientes nuevos de un Cáncer específico que llegan al hospital. Todas las semanas se reúne y planifica la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada para cada caso.
Además, planifica los distintos tratamientos: quirúrgico, quimioterápico, radioterápico, etc... de la forma más rápida posible.
Por otro lado, analiza e informa los casos de este tipo cáncer procedentes de una consulta de segunda opinión y se entrevista con las personas solicitantes.
Revisa y actualiza periódicamente el protocolo terapéutico y expone temas de actualidad relacionados con el tipo de tumor.

Descripción y tipos de Cáncer

Todos aquellos tumores que se originan de las diferentes estirpes celulares que conforman la piel y sus anejos (uñas, pelo...).

De forma general los cánceres cutáneos, se diferencian entre cánceres de piel No Melanoma y Melanoma, siendo el primer grupo de tumores el más frecuente y generalmente de fácil solución. En cuanto al melanoma, el objetivo primordial es conseguir su diagnóstico precoz por las implicaciones pronósticas que conlleva.

La función de la Unidad es evaluar todo el territorio cutáneo, con inclusión de mucosas, semimucosas, aparato ungueal y cuero cabelludo.

Anamnesis, Exploración física y Dermatoscopia

Dermatoscopia o Epilumniscencia

Es una técnica no invasiva que consiste en la exploración de la piel con lentes de 20 a 40 aumentos. Permite el estudio de las lesiones cutáneas, el análisis de sus características magnificadas, que no pueden ser visibles con la simple visión ocular a “ojo desnudo”, su fotografía digital y almacenamiento informático. De esta forma podemos realizar su seguimiento evolutivo mediante su comparación a intervalos regulares de tiempo y conseguir un diagnóstico precoz.

Biopsias incisionales (punch) o excisionales de lesiones cutáneas sospechosas

Forman parte del proceso diagnóstico inicial. Sirven para poner nombre y apellidos a la lesión cutánea.

Estudios radiológicos de extensión

Son realizados para clasificar el grado de enfermedad que padecemos. Con ellos se logra estadiar la enfermedad en Estadio I, II, III, IV.

Radiología simple

Ecografía

TAC

Resonancia Magnética

Estudios de Medicina Nuclear

Forman parte del estudio de extensión para clasificar el grado de enfermedad.

PET-TAC

Debido a que son imágenes de cuerpo completo permite la detección de metástasis a distancia.

Técnica del Ganglio Centinela

Su finalidad es conocer la vía de drenaje de la zona de la piel donde se encuentra el tumor y el estado de los ganglios linfáticos para evitar, en los casos en que el GC sea negativo, la extirpación innecesaria de los demás ganglios del territorio linfático.

Intervienen de manera coordinada especialistas de Medicina Nuclear (MN), Cirugía y Anatomía Patológica (AP).

Se inyecta un isótopo radiactivo en la proximidad del tumor que emigra por los vasos linfáticos hasta llegar al GC. Antes de la cirugía, se realiza una gammagrafía en MN para identificar y marcar en la piel su localización.

En el quirófano, el cirujano extirpa el GC con la ayuda de un detector de radiación y se envía al servicio de AP para su estudio.

Punciones guiadas por Ecografía o TAC

Ante una lesión visualizada en el estudio de extensión sugestiva de estar relacionada con el tumor cutáneo se procede a obtener una muestra de su celularidad mediante estas técnicas.

Estudios Anatomo-Patológicos y de Biología Molecular (BRAF)

Tienen la misión de establecer el diagnóstico final de los tumores de piel (melanomas y no melanomas). Se realizan mediante el estudio histológico convencional en el microscopio óptico, en secciones a 4 micras del tejido incluido en parafina, teñidas con hematoxilina-eosina. Además del diagnóstico del tipo de tumor, otra misión importante es valorar con precisión los bordes quirúrgicos de las piezas operatorias para asegurar su extirpación completa.

El diagnóstico histológico convencional no permite distinguir en algunos casos cuál es el tipo de tumor, que puede variar en su tratamiento, por lo que se utilizan otras técnicas adicionales para precisar su diagnóstico. La más importante es la inmunohistoquímica que permite observar la lesión en cortes adyacentes a los visualizados en la hematoxilina-eosina con múltiples marcadores (por ejemplo, HMB-45 y melanA para los melanomas o Ki67 para valorar índice de proliferación celular). Estas técnicas no constituyen por sí solas la base del diagnóstico histopatológico final pero pueden ayudar de forma significativa al mismo y en algunos casos son imprescindibles.

También el estudio del ganglio centinela se realiza en secciones histológicas múltiples combinando la técnica convencional de hematoxilina-eosina con técnicas inmunohistoquímicas para mejorar su visualización y asegurar el diagnóstico.

En ocasiones, es necesario realizar estudios moleculares especiales tomando muestras del tejido incluido en el bloque de parafina del que se va a extraer el ADN para su valoración. En este campo, en relación al tratamiento de melanomas metastáticos, se dispone de la posibilidad de estudio molecular de la mutación en el gen BRAF del codón 600 mediante la metodología COBAS, que es un ensayo de PCR en tiempo real para detectar la presencia de la mutación V600E que es la predominante en melanoma y que permite tratamientos específicos en desarrollo. Para ello se toman muestras del melanoma del bloque de parafina, tras correlación con el corte histológico de hematoxilina-eosina, para asegurar la obtención de una muestra adecuada de tumor, ya que es la forma más segura de obtener una cantidad de células tumorales mayor al 50% necesarias para la validez del estudio.

Tópico

Permiten la destrucción de lesiones premalignas o malignas incipientes.

Inmunomoduladores

Físicos con electrocoagulación o crioterapia

Quirúrgicos

Tienen como fin tanto el diagnóstico como la extirpación del tumor. Dependiendo de las características del tumor, la extirpación se llevará a cabo de una manera más o menos amplia, según unos protocolos establecidos internacionalmente. En ocasiones serán necesarias técnicas especiales como injertos o colgajos de piel para cerrar la herida que la extirpación provoca.

Otro objetivo de la cirugía, mediante la biopsia del llamado el ganglio centinela, es el de estudiar si el tumor se ha extendido al sistema linfático. No se hace en todos los casos sino que únicamente en aquellos que tienen unas determinadas características también establecidas internacionalmente. Si el ganglio centinela fuese positivo, sería necesaria una cirugía adicional para extraer todos los ganglios linfáticos de la zona afectada.

Biopsias simples y ampliadas

Ampliación márgenes de resección

Linfadenectomías cervicales, axilares, inguinales e iliaca obturatriz

Tumorectomías

Farmacológicos

Tratamiento complementario

Interferón a altas dosis en melanomas de alto riesgo.

Tratamiento de enfermedad metastásica

  • Quimioterapia: Dacarbacina, Fotemustina, Temodal.
  • Inmunoterapia: Ipilimumab.
  • Inhibidores de las señales de transducción: Inhibidores de BRAF: Programa de uso compasivo con Dabrafenib.

Ensayos Clínicos

  • Ca2099-066: Fase III que compara Dacarbacina frente a Nivolumab (antiPD1) en pacientes con melanoma metastásico.
  • COMBI-AD: Fase III que compara Dabrafenib (Ibraf) en combinación con Trametinib (Imek) frente a dos placebos en pacientes con melanoma de alto riesgo tras resección quirúrgica.

Radioterápicos

La Radioterapia es un arma terapéutica que raramente se utiliza de inicio en el tratamiento del Melanoma. Las situaciones en las que con más frecuencia se usa son: tratamiento local de metástasis óseas o de partes blandas; recurrencias locales y/o ganglionares después de cirugía; complementaria a la cirugía en situaciones de alta probabilidad de recurrencia tanto local como ganglionar.

Los medios materiales con los que cuenta el Servicio de Oncología Radioterápica para realizar estos tratamientos son:

  • Aceleradores Lineales para realizar técnicas convencionales y de IMRT con o sin hipofraccionamiento.
  • Tomoterapia helicoidal.
  • Braquiterapia de alta tasa de dosis.
  • Braquiterapia de baja tasa de dosis.

Programa de Detección precoz

La prevención dermatológica oncológica se basa en dos líneas de acción:

Prevención primaria

Incide en la disminución del daño solar (principal responsable del 90% de los tumores cutáneos).

Prevención secundaria

Recomienda el control y seguimiento periódico del paciente de por vida, en los que por su tipo de piel y/o presencia de nevus tienen mayor riesgo de presentar lesiones premalignas o malignas.

  • Derivación Osakidetza
  • Consultas de Segunda Opinión
  • Pacientes de Seguros Privados
Primera Consulta Onkologikoa
  • Completar Estudio, Laboratorio Anatomía y Radiología
  • Unidad de Piel y Melanóma
  • Tratamiento
Reevaluación Unidad de Piel y Melanoma

¿Qué tipo de piel tengo?

Las personas de piel clara, con pecas, de pelo rubio o pelirrojo y que sufren quemaduras solares con facilidad, están genéticamente predispuestas a padecer tumores cutáneos por su menor capacidad para desarrollar el bronceado protector de la piel.

Tipos de piel en función de su fotosensibilidad (fototipos).

Fototipo Tipo de piel Reacción solar
Fototipo 1 Piel muy clara. Ojos azules. Pecas. Casi albinos. Eritema intenso. Se queman casi siempre. No se broncean.
Fototipo 2 Piel clara. Ojos azules o claros. Pelo rubio o pelirrojo. Reacción eritematosa. Propensión a las quemaduras. Consiguen un bronceado mínimo
Fototipo 3 Piel blanca (caucasiana). Ojos y pelo castaño. Eritema moderado. Pigmentación suave y gradual.
Fototipo 4 Piel mediterránea. Pelo y ojos oscuros. Ligero eritema. Rara vez se queman. Pigmentación fácil.
Fototipo 5 Morena. Tipo India, Sudamérica, indostánicos, gitanos. Eritema imperceptible. Pigmentación fácil e intensa.
Fototipo 6 Piel negra. No hay eritema. Nunca se queman.

¿Si un familiar de primer grado ha padecido un melanoma, tengo mayor predisposición a padecerlo yo también?

El antecedente familiar directo de melanoma o de nevus displásico es determinante en la probabilidad de padecer un melanoma. También la propensión al desarrollo de numerosos nevus y lunares, ciertas enfermedades cutáneas hereditarias como el xeroderma pigmentosum o el síndrome del nevus displásico familiar provocan un gran aumento del riesgo de tumores cutáneos, especialmente melanomas, comparados con la población general.

¿Este lunar es malo?

Comprobar si cumple alguno de estos signos de alarma A B C D E:

  • A = Asimetría (Una mitad del lunar no coincide con la otra).
  • B = Bordes (Irregulares, elevados o imprecisos).
  • C = Color (No es uniforme en todo el lunar).
  • D = Diámetro (Más de 6 milímetros, alrededor del tamaño del diámetro de un lápiz).
  • E = Evolución (Va cambiando de tamaño, forma, tonalidad, síntomas prurito, dolor o sangrado).

¿Qué debo hacer ante la presencia de un signo de alarma en un lunar?

Debería consultar con su Médico de Atención Primaria, para ser remitido a un dermatólogo y valorase si la lesión debe ser controlada, biopsiada o ambas cosas.

¿Qué es el Ganglio Centinela?

Es el que informa como puede estar el resto de los ganglios.

¿Cuándo se sabe cómo está el GC?

Después de la cirugía. Con la gammagrafía solo lo localizamos.