Unidad de Mama

Introducción

Que es el cáncer

Es un conjunto de enfermedades con comportamientos clínicos y evolutivos distintos pero que tienen unas características comunes.
Todos los cánceres empiezan en las células, que son las unidades básicas de vida del organismo. Cuando cambian en su crecimiento o división de una manera no controlada, desarrollan una masa o tumor. Dependiendo de dónde ocurre este fenómeno se denominan cáncer de: mama, colon, próstata, pulmón, etc.
Puede ser que no exista efecto masa que es el caso del cáncer de la sangre o del sistema linfático: Leucemias, Linfomas, Mielomas, etc.
Un cáncer tiene la capacidad de invadir otras localizaciones del organismo, bien estructuras vecinas o a distancia del foco inicial: metástasis.
Aunque no es lo más frecuente, pueden existir dos o más tumores distintos en la misma persona.
Un pequeño porcentaje de cánceres se consideran hereditarios.

Conveniencia de las Unidades de Diagnóstico y Tratamiento

Al ser el cáncer una enfermedad tremendamente compleja precisa para su estudio, diagnóstico y tratamientos adecuados la complicidad de médicos y enfermeras de distintas especialidades, así como unidades de apoyo al paciente y la familia.

Qué hace una Unidad de Diagnóstico y Tratamiento

Se trata de un grupo de especialistas que estudia todos los pacientes nuevos de un Cáncer específico que llegan al hospital. Todas las semanas se reúne y planifica la estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada para cada caso.
Además, planifica los distintos tratamientos: quirúrgico, quimioterápico, radioterápico, etc... de la forma más rápida posible.
Por otro lado, analiza e informa los casos de este tipo cáncer procedentes de una consulta de segunda opinión y se entrevista con las personas solicitantes.
Revisa y actualiza periódicamente el protocolo terapéutico y expone temas de actualidad relacionados con el tipo de tumor.

Descripción y tipos de Cáncer

A nivel mundial el cáncer de mama femenino con el 23% de los casos es el más frecuente entre los que afectan a la mujer. Su incidencia en nuestra comunidad va aumentando a través del tiempo, de 65 casos/ 100.000 mujeres en 1986 a 87/100.000 mujeres en 2006. Al contrario la mortalidad desciende significativamente, de 26/100.000 casos en 1992 a 17/100.000 en 2008, lo que indica mayor supervivencia relacionada con los avances terapéuticos y el adelanto diagnóstico. La supervivencia a los 5 años del diagnóstico, ha aumentado en casi 20 puntos, pasando del 68% en el período 1986-1989 al 87% en el período 2000-2004. (“El Cáncer en el País Vasco, Dpto de Sanidad y Consumo, Vitoria-Gasteiz 2010”).

Técnicas diagnósticas no intervencionistas

Mamografía

Es la exploración más solicitada para el estudio de patología mamaria.
Fundamental en los programas de Detección Precoz de Cáncer de Mama.
Se realiza Mamografía bilateral en doble proyección (oblicuo-medio-lateral y cráneo-caudal).

Ecografía

Fundamental en mujeres jóvenes y mamas densas.
Como complemento a la Mamografía (evaluación de nódulos, densidades asimétricas y áreas de alta densidad).

 

Resonancia Magnéticas

Indicaciones:

  • Estadificación preoperatorio en cáncer de mama (diagnóstico de extensión).
  • Evaluación de respuesta a tratamiento por Quimioterapia neoadyuvante.
  • Cribado en pacientes de alto riesgo (factores heredo-familiares, mutaciones genéticas tipo BRCA 1/2).
  • Diagnóstico de recidiva tumoral.
  • Técnica de elección en evaluación de prótesis mamarias.
  • Caracterización de hallazgos no concluyentes en métodos convencionales (Mamografía, Ecografía).

Técnicas diagnósticas intervencionistas

Se empleará siempre la técnica que resulte más fiable, pero con menor agresividad y coste; estableciendo a continuación correlación anatomo-patológica:

Punción con aguja fina (PAAF)

Generalmente guiada por ecografía, útil en imágenes de características benignas para confirmación citológica (tipo quistes o fibroadenomas).

Biopsia con aguja gruesa (BAG)

Guiada por ecografía o por técnica de estereotaxia para diagnóstico histológico de lesiones sospechosas o para descartar malignidad.

Biopsia asistida por vacio (BAV)

En la actualidad se realiza con sistema SUROS con calibres disponibles de 9 GA -12 GA guiado por estereotaxia o por Resonancia Magnética.
Indicaciones: Microcalcificaciones, densidades asimétricas, nódulos no visibles por ecografía, captaciones en R.M.N. no visualizadas por ecografía.

Marcaje prequirúrgico

De lesiones no palpables con colocación de guías (arpones), facilitando la actuación de los servicios de cirugía.

Colocación de marcadores metálicos

  • Previos a Quimioterapia neoadyuvante (para facilitar la ubicación de las áreas tumorales, tras el tratamiento farmacológico).
  • Marcaje de zonas biopsiadas (tras BAG o BAV).
  • Marcaje de áreas de captación en Resonancia Magnética.

Detección y Biopsia del Ganglio Centinela (GC)

  • Su finalidad es conocer el estado de los ganglios linfáticos para evitar, en los casos en que el GC sea negativo, la extirpación innecesaria de los demás ganglios axilares.
  • Intervienen de manera coordinada especialistas de Medicina Nuclear (MN), Radiodiagnóstico (Rx), Cirugía y Anatomía Patológica (AP).
  • Se inyecta un isótopo radiactivo en la proximidad del tumor que emigra por los vasos linfáticos hasta llegar al GC.
  • Antes de la cirugía, se realiza una gammagrafía en MN para identificar y marcar en la piel la localización del GC.
  • En el quirófano, el cirujano extirpa el GC con la ayuda de un detector de radiación.
  • El GC es enviado a AP para estudiarlo.
  • Si GC es negativo o tras la detección de 3 GC, uno es negativo, no se realiza el Vaciamiento Ganglionar Axilar.

Técnica ROLL

Consisten en la localización de una lesión no palpable y el GC mediante la inyección de un isótopo radiactivo, guiado por mamografía o ecografía, dentro del tumor.
Se realiza una gammagrafía previa a la cirugía.
En el quirófano el cirujano, guiado con el detector de radiación, extirpa el tumor y el GC, que se estudiaran en el servicio de AP.

Estudio Anatomo-Patológico

Se basa en el estudio microscópico y es la base fundamental para el diagnóstico del cáncer de mama y de otras lesiones mamarias. Además aporta valor pronóstico a la enfermedad y tiene un papel clave en la predicción de respuesta a los tratamientos quimioterápicos.

Citología

  • Tinciones básicas con Papanicolaou y Giemsa: Tinción inmunocitoquímica con citoqueratina AE1-AE3 para reconocer celularidad epitelial en un ganglio linfático.
  • PAAF: para diagnósticos de lesiones nodulares radiológicamente benignas, en quistes, en adenopatías axilares.
  • Secreciones mamarias.
  • Impronta citológica en actos intraoperatorios.

Biopsia

Se realiza una fijación en formol, se incluye en parafina y se tiñen con Hematoxilina-eosina.
Microbiopsias de mama para diagnóstico, previas a los tratamientos o posteriores para valorar estado del tumor.
Quirúrgicas, al extraído de la cirugía. El informe definitivo del tumor comprende el tipo histológico, el tamaño tumoral, el grado histológico y el estado de los márgenes quirúrgicos
Intraoperatorias en los que se congela la muestra y se hacen cortes congelados para su tinción con hematoxilina. Se mide el tamaño tumoral, se valora el estado de los márgenes quirúrgicos y se toman muestras para su conservación en el Banco de Tumores.
Ganglio Centinela axilar que se valora por medios citológicos y por OSNA que determina la cantidad de mRNA de la citoqueratina CK19 que existe en el ganglio, de manera que establece si esta afectado o no por tumor.
Marcadores Tumorales, por medios inmunhistoquímicos para Receptores de estrógenos y progesterona, Her2, Ki67 para valorar la actividad proliferativa del tumor, E-cadherina para definir mejor el tipo histológico entre ductal y lobulillar, asi como CK19 para aceptar su inclusión en el estudio del ganglio centinela por OSNA. Cuando los tumores son receptores hormonales negativos y her2 también negativo, estudiamos una citoqueratina basal CK5/6, EGFR y Receptores de andrógenos. En casos dudosos de Her2 se realiza Hibridación in situ por fluorescencia (FISH) para determinar si el gen HER2 está amplificado o no, necesario para recibir terapia apropiada.

Genética – Biología Molecular

El cáncer de mama/ ovario familiar se produce principalmente por mutaciones germinales en los genes BRCA1 (MIM*113705) y BRCA2 (MIM*600185), que confieren una elevada susceptibilidad a padecer esta enfermedad. Se han descrito miles de variaciones puntuales en ambos genes, como mutaciones de efecto deletéreo asociadas a la enfermedad, variantes de función desconocida (variantes sin clasificar), así como variantes genéticas neutras sin importancia clínica.
El estudio genético de los genes BRCA1 y BRCA2 se basa en la secuenciación del ADN, la técnica gold standard del diagnóstico genético.
Mediante la secuenciación se analizan las mutaciones puntuales en las regiones codificantes, así como en los sitios de splicing de ambos genes completos.
En caso de que el resultado sea negativo, se realiza el estudio de grandes deleciones y duplicaciones mediante la técnica MLPA (Multiplex Ligation- dependet Probe Amplification).

Tratamiento Quirúrgico

Se pretende que más de un 90-95% de las pacientes tengan un diagnóstico de certeza previo a la intervención quirúrgica.
El planteamiento en el tratamiento quirúrgico es intentar en la mayor parte de los casos realizar un tratamiento conservador de la mama y de la axila y si ello no es posible, plantear un tratamiento médico (Quimio u Hormonoterapia Neoadyuvante) para poder realizar en función de la respuesta, un tratamiento conservador.

Tratamiento Conservador

Consiste en la extirpación del segmento de la mama donde se localiza el tumor manteniendo el resto de la glándula.
Dado que la mayor parte de las lesiones que se diagnostican son no palpables, se utiliza, para su localización, la colocación de arpones de marcaje ó un isótopo radioactivo que también sirve para la detección del GC (ROLL).

Mastectomía

Consiste en la extirpación de toda la glándula mamaria.
En el caso de necesitar, para el tratamiento de su enfermedad, una mastectomía, se ofrece a todas las pacientes una reconstrucción inmediata en general con prótesis expansora, aunque se valoran en casos especiales, otras técnicas con colgajos musculares.

Tratamientos Médicos

Aplicamos tratamientos médicos personalizados a base de quimioterapia, hormonoterapia ó terapias anti-Her2. Son terapias dirigidas en función del comportamiento de las células tumorales en los estudios patológicos. (Receptores Estrogénicos  y Receptores de Progesterona, Proteína Her2, Ki 67).
En un número importante de pacientes y cada vez de manera mas frecuente, conocido el diagnostico, se inicia el tratamiento con dichas terapias (Tratamiento Neoadyuvante) y tras su aplicación, es cuando se procede a realizar el tratamiento quirúrgico más oportuno. Esto va a permitir conocer como ha respondido el tumor al tratamiento y definir mejor el pronóstico de la enfermedad.
En tumores grandes el tratamiento neoadyuvante evita cirugías agresivas y permite conservar la mama en la mayoría de los casos.
Por otro lado, si el abordaje inicial ha sido la cirugía del tumor, la terapia se aplica de manera complementaria a la misma siguiendo los mismos criterios de personalización del tratamiento (Tratamiento adyuvante).
En estos momentos también se plantean Test Genéticos que nos van a permitir algunos tratamientos de forma mas personal.

Radioterapia

La Radioterapia es  una modalidad de tratamiento basada en el uso de radiaciones ionizantes (ondas electromagnéticas de fotones y electrones de diferentes energías) para causar un efecto o daño celular sobre el tumor o zonas con riesgo de contener enfermedad tumoral microscópica. Los tratamientos con Radioterapia juegan un papel fundamental en el control local y regional de los tumores. Cada tratamiento se diseña,  planifica y calcula para cada paciente, con cálculos en 3D, para lo cual se envían a los sistemas informáticos de planificación, imágenes del propio paciente (TAC y Resonancia magnética) sobre las cuales se delimitan y dibujan las zonas que tenemos que irradiar y también las que hay que proteger por ser órganos sanos.
Disponemos de distintas técnicas de Radioterapia que utilizamos y combinamos en función de las características de cada paciente.

Radioterapia Externa

Se emplean haces de radiación ionizante generados en equipos de radiación alejados y externos al paciente (aceleradores lineales). Habitualmente se administran sesiones diarias de tratamiento durante varias semanas. Utilizamos distintos sistemas de RT externa.

  • La radioterapia externa tridimensional conformada (RT3D): Es el método más utilizado para irradiación de la mama. Permite localizar con precisión el tejido mamario a irradiar, protegiendo a los órganos sanos cercanos.
  • La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es un tratamiento muy sofisticado de última generación. En mama lo utilizamos en casos especiales.
  • Tomoterapia: La Tomoterapia es una novedosa técnica de Radioterapia Guiada por Imagen (IGRT) gracias a la combinación en un mismo equipo de un sistema de obtención de imagen por Tomografía Axial Computarizada (TAC) y un acelerador lineal que gira 360 grados alrededor del paciente.  En tratamientos de mama lo utilizamos excepcionalmente cuando los volúmenes a irradiar son muy extensos.

Braquiterapia

En la radiación interna o Braquiterapia, la radiación es generada por pequeñas fuentes radioactivas que, se introducirán en el tumor o el tejido enfermo, liberando la radiación desde el interior. En mama utilizamos Braquiterapia intersticial de alta tasa de dosis. Colocamos dentro del tejido mamario agujas o tubos plásticos que se conectan a un aparato que contiene la fuente radiactiva.
Esta técnica la utilizamos para aumentar la dosis en el lecho quirúrgico de la mama, en una o dos sesiones, y con gran protección del resto del tejido mamario sano.

Irradiación Parcial de la Mama

Consiste en tratar un volumen parcial de la mama, (solo el lecho quirúrgico con un margen de seguridad) en muy pocas sesiones. Se puede realizar el tratamiento en 5 días en lugar de 5-6 semanas. Es una opción no estándar indicada en un grupo seleccionado de pacientes con tumores precoces de muy buen pronóstico. Existen diferentes técnicas para realizarla, nuestro centro tiene una larga experiencia en Braquiterapia por lo que  ha puesto en marcha un potocolo con Braquiterapia intersticial multicateter.
Este procedimiento se realiza bajo anestesia-sedación. El tratamiento lo puede realizar de forma ambulatoria.

Reconstrucción mamaria

Tiene  como fin aliviar las secuelas tanto físicas como  psíquicas que la mastectomía provoca. Para ello intentamos recrear una mama lo más natural posible, incluyendo la areola-pezón.
Se puede llevar a cabo, o por lo menos iniciarla, en el mismo momento de la mastectomía o bien pasado un tiempo, en función de la necesidad o no de un tratamiento complementario de Radioterapia.
Las técnicas de reconstrucción se dividen principalmente en aquellas que usan implantes de silicona,  las que usan tejidos propios de la paciente  y las que usan tejidos propios y prótesis de silicona. Todas tienen sus ventajas y sus inconvenientes, por lo que en la consulta ayudamos a decidir qué método de reconstrucción es el que más conviene realizar.
También podemos informar sobre técnicas quirúrgicas que pueden ayudar a paliar la secuela de una resección parcial de la mama.

Soporte Psicológico

El diagnostico de Cáncer de Mama y su tratamiento suponen un fuerte impacto emocional en la persona afectada y en su entorno.
Desde el área de psicología se da respuesta desde este momento con la intención de paliar los efectos psicológicos que se desencadenan.
Las respuestas ante el diagnostico son diferentes y dependen de la personalidad de base y de las contingencias que confluyan en cada caso. La soledad, la angustia y la incertidumbre experimentada se acompañan de síntomas diversos.
Es por ello que la intervención psicológica se propone desde el inicio del diagnostico. Se trata de ofrecer recursos para enfrentar el proceso de enfermedad y tratamiento con el fin de normalizar la vida, proporcionando para ello el soporte psicológico que se precise en cada caso.

Apoyo de Enfermería

La labor de las enfermeras de la Unidad de Mama, a la que asisten asiduamente, es dar apoyo a las pacientes con cáncer de mama tanto en el área de Consultas Externas como en el Servicio de Radiodiagnóstico.
Por otro lado, desarrollan la función de recopilar resultados de las pruebas, informes y datos de las citas pendientes, con el fin de aportar la máxima información de la situación de la paciente a los miembros de la Unidad.

Fisioterapia

En una cirugía Radical de mama (con vaciamiento axilar), el plan de actuación de Fisioterapia es el siguiente;

  • Se enseñan movilizaciones activas precoces sin dolor diarias, de las extremidades superiores, es decir 24-48 horas postcirugía.
  • Consiguiendo restablecer el movimiento completo del brazo y así, evitar retracciones.
  • Con todo ello, ayudamos a perder el miedo al movimiento. Retomando, la seguridad en uno mismo.
  • Informamos a los pacientes y familiares, de la importancia de los cuidados preventivos de por vida, intentando evitar, el posible linfedema de brazo.
  • Dando en todo momento consejos a la hora del alta hospitalaria, como la colocación de un sujetador adecuado, prótesis mamaria de primera puesta si la necesitara, y adecuada realización de las actividades de la vida diaria.
  • Explicar las pautas en la realización del autodrenaje linfático manual y en el seguimiento si lo necesitara, de un profesional especializado.

Seguimiento

En el Servicio de Ginecología se hace el seguimiento de las pacientes que han finalizado el proceso de tratamiento (cirugía con o sin radioterapia y con o sin hormonoterapia) y que se encuentran libres de enfermedad. El protocolo de Onkologikoa incluye:

Carcinoma in situ:

  • Examen físico y mamografía cada seis meses el primer año y después anual.
  • Examen ginecológico anual en pacientes en tratamiento con hormonoterapia (tamoxifeno).

Carcinoma infiltrante:

  • Examen físico dos veces al año el primer año, y luego anual
  • Mamografía cada seis meses el primer año y después anual.
  • Placa de tórax y análisis anuales.
  • Examen ginecológico anual en pacientes con hormonoterapia.

En estos momentos también se plantean Test Genéticos que nos van a permitir algunos tratamientos de forma mas personal.

Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) 

Destinado a mujeres asintomáticas de 50-69 años con carácter poblacional y a mujeres de 40-49 años, incorporadas tras identificar factor de riesgo: antecedentes familiares de primer grado (madre-padre, hermano/a, hijo/a).

Se realiza periódicamente (bianual) mamografía en doble proyección.

Consejos

Como medidas preventivas se recomienda la práctica de ejercicio físico, evitar la obesidad, reducir el consumo de alcohol, exámenes periódicos y participación en programas de detección precoz con la práctica de la mamografía.

 

 

Consulta de Consejo Genético

La mayoría de los casos de cáncer de mama y ovario son considerados esporádicos, sólo un pequeño porcentaje son producidos por mutaciones en unos genes concretos.

En la consulta de consejo genético se seleccionan estas familias con predisposición genética. Se les ofrece la realización del estudio genético mediante la técnica de secuenciación de los genes BRCA1 y BRCA2, estudiando posteriormente a más familiares en riesgo, todo ello con la intención de aplicar medidas de prevención recomendadas para estas mujeres de alto riesgo.

Ante la aparición de cualquier anomalía en la mama, bulto, secreción, retracción de piel, deformación, enrojecimiento, inflamación…, sobre todo si no se acompañan de dolor, se debe de consultar con el médico. 

En estos casos, se realiza un examen clínico exhaustivo y se solicitan mamografías y ecografías. A continuación se procede a una punción dirigida, a veces citológica,  por ejemplo en el caso de quistes de líquido, y otras veces biópsica, para diagnosticar con certeza el tipo de lesión de la que se trata.

El que la mamografía y/o la ecografía no identifiquen el nódulo o bulto, no  significa que no haya patología y obliga a un diagnóstico clínico de certeza con punción.

Posteriormente, una vez que se dispone del diagnóstico, se valora qué tratamiento procede realizar.

Si el bulto es benigno, normalmente no es necesaria su extirpación.

​Si el bulto es maligno, se pone en marcha una batería de pruebas, que incluye entre otras la Resonancia Magnética, tras la que se planteará el tratamiento más oportuno según cada caso, tras ser estudiado en la Unidad de Mama.

¿No es mejor quitar todo el pecho para curar mejor?

Desde hace más de 25 años se ha demostrado que la Cirugía + Radioterapia tiene idénticas cifras de supervivencia que la realización de mastectomía. Por tanto, quitar todo no cura más.

¿Es hereditario el Cáncer?

Tan solo lo es en el 10% de los casos. En la mayor parte de los casos no hay antecedentes familiares en las pacientes que se diagnostican.

¿Por tener un familiar con Cáncer tengo más riesgo?

No, eso tan solo se da en familias con más de 3 ó 4 familiares directos con Cáncer de Mama y Ovario principalmente. Es en estas familias en las que está indicado realizar estudio genético para determinar si existe algún gen alterado (BRCA 1-2, …).

¿Se lo puedo transmitir a mis hijas?

No, salvo si se pertenece a familias con un gran número de casos con Cáncer y se detectan alteraciones de algún gen (BRCA 1-2,..).

¿Qué es el Ganglio Centinela?

Es el que informa como puede estar el resto de la axila.

¿Cuándo se sabe cómo está el GC?

Después de la cirugía. Con la gammagrafía solo lo localizamos.

¿Qué riesgos corro si decido reconstruir la mama?

Como cualquier otra cirugía puede haber problemas del tipo de hemorragia, hematoma, infección, etc. que pueden necesitar tratamiento o cirugía adicional, pero su incidencia es baja por lo que es mayor el beneficio que aporta al paciente la reconstrucción que los riesgos.

¿Puede incidir la reconstrucción en el éxito del tratamiento del cáncer de mama?

En caso de que hiciera falta RT después de la mastectomía, la reconstrucción se demorará hasta que ésta haya finalizado.

¿Puede alterar la reconstrucción el control de la enfermedad?

No. Interferiría si se hiciera con mamografía, resonancia, ecografías, etc. pero el control se hace exclusivamente con palpación.

Unidad Acreditada en 1992 por la Sociedad Española de Senología

Unidad que tiene implantado un Sistema de Gestión de Calidad desde 2002